| 2013.10.9 文/巴别塔荔枝、刀劈三观抱老师、枫林仙 联笔 一个幽灵，一个福利主义的幽灵飘荡在远东上空。 据微博转引的俄罗斯《共青团真理报》网站10月6日报道，俄罗斯政府宣布付费医疗终结，从今往后，公民将可以永久享受“免费医疗”。为此，俄罗斯卫生部长在全俄医疗媒体论坛上援引宪法规定，宣布保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦所有政府和市政机构免费享受医疗服务，并进一步保证免费医疗服务以后每一年都会增加。 邻国的免费政策在我国激起了浪花。该消息被知名媒体、大V频频转发、评论，不明真相的群众互相传阅，在事不关己的事件中喜大普奔。很多人说，这给了那篇《中国若动荡，只会比苏联更惨》的雄文狠狠一巴掌。也有理性的声音指出，俄此举无异于倒退，须知苏联就实行“全民免费医疗”，结果呢，中央集权的计划经济下导致资源短缺，医疗品质极其低劣。 根据学者陆南泉先生的研究，1965年起苏联的社会保障与社会保险覆盖到集体农庄，名义上实现了“免费医疗”——但只免医疗服务，药费得患者自掏。此后，苏联政府对医疗服务的投入日益增多，至1990年解体前夕，相关支出已占国民总收入的19.6%。其大背景为勃列日涅夫主政时期（1964-82）奉行“花钱买稳定”政策，大力提高包括免费医疗、免费教育在内的社会福利。 这当然是不可持续的。苏联解体时财政总崩溃，已不可能承担全民免费医疗。1991年6月，伴随“休克疗法”的号角，《俄罗斯联邦公民医疗保险法》得以通过，变财政拨款为国家与居民共同承担，即推行强制医疗保险，在法律范围内医疗服务由政府提供，超出部分自理。 该法律拉开了俄罗斯医疗改革的序幕。联邦政府减少对医疗系统直接干预，让权给地方政府，并效仿美国，将医生收入与治疗效果挂钩。问题在于，这场改革的市场化严重不足，其主要喻意似乎是：联邦政府甩财政包袱，希望地方政府接盘。然而地方政府财政更拮据，投入医疗的资金更吝啬，某些地区甚至仍遵循计划经济那套，按标准分配预算。 这一改革路径与中国有相似之处。自1985年启动医疗改革，历经近30载，看病难、看病贵愈演愈烈。其症结之一，就是政府部门推行医改便有甩财政包袱的动机，而没有打破医疗垄断。时至今日，民营资本依然难以涉足医疗领域，进入了也得不到国民待遇，整个市场化程度很低。这种类似于分税制的“改革”，只会使问题凸显、矛盾激化。
问题丛生
俄罗斯自强制医保推行以来，产生了大量乱象，如1、资金缺口、2、资源短缺、3、服务质量恶化、4、医务人员流失、5、贿赂（红包）等。 例如依据饱受诟病的强制医保（即强制转诊），城市居民必须“就近就医”。于是，圣彼得堡的500万居民被分配到170个社区诊所，平均每个诊所承担近3万人，医疗资源怎能不紧张？因此社区诊所虽住院免费，可病人通常被告知一个月内无床位，就是说，你得排队，并且入住后的护理质量也缺少保障。 等不及转去市级综合公立医院呢？它们只接受指定社区诊所转来的病人，你自动上门？对不起，医疗费自理。 何况，医保范围内的所谓免费医疗也只是相对而言。想做高新技术的手术、想使用先进医疗器材，病人至少要承担一半费用，更让中国人心有戚戚的是，俄罗斯也实行“医药分离”，药品需患者自费。换言之，如果你要做动手术，既要经受长久的等待，还得负担医药费。如果实在等不了，就赶紧行贿吧——无需惊讶，红包同样在俄罗斯的医院大行其道。 面对如此恶劣的免费医疗，俄罗斯人民和中国人民一样抱怨看病难，私人诊所遂受到欢迎。虽然看一次感冒的诊疗费高达交1500卢布（折合人民币288元多），住院治疗每天的开销要4500卢布，还是有不少人光顾。只因那里温馨体贴、快捷方便的医护水准值得人们掏钱。 患者诉苦，医院也怨念。圣彼德堡市立玛丽亚医院副院长阿列伊尼科夫透露医院经费太紧张，影响到了医护人员的待遇。俄罗斯国家杜马议员切列普科夫则认为，医疗经费投入不足，直接导致医疗人员的责任心下降，医疗服务质量下降。他点到了根本原因：“尽管我们一直想建立起医疗市场的竞争机制，竞争实际上是没有的。” 症结很多人都清楚，一开起药方就荒腔走板了。圣彼德堡市卫生委员会第一副主席若落博夫号称：“第一是要细化强制医疗保险的医疗服务标准，第二要加大医疗资金方面的投入，比如说加大在社区基层医疗和上门医疗服务的投入！”翻译成人话就是：医疗资源短缺怎么办？政府应加大投入。至于短缺恰恰是政府干预过多造成的，政客就不管了。
幽灵重回？
医疗问题牵动着社会的敏感神经，弄不好会引发动荡，政治强人普京也非常关心，重点推行医疗改革。他亲自担任国家优先发展计划委员会的主席，以期“提高人民生活水平”，“让公民过上应有的生活”。 当然，他采取的就是那种荒腔走板方法：加大政府投入，实施全民免费医疗。可是政府投入少是由于钱少，钱少是由于财政紧张，财政紧张是由于税收少，解决办法顺理成章地变成了征税——早在2002年俄罗斯就开征“统一社会税”，堪称此次全民免费医疗的先声。 光收税还不够，俄政府还用石油资源补贴社保、养老金。熟悉苏联历史的人一定会意识到某种相似之处。没错，1960年西伯利亚大油田的发现和开采，给苏联带来了滚滚的外汇，从而缓解了老大难的粮食危机，还增加了工业设备、消费品的采购，甚至有钱搞军备竞赛，开打阿富汗战争。然而1980年代起石油价格猛跌，1986年更跌至几十年来最低水平：10美元/桶。这对苏联经济造成了致命打击，成为压垮帝国脊背的最后一根稻草。 重大历史事件是会重复两次的。普京领导的俄罗斯会重蹈“资源诅咒”的覆辙吗？我们不乐观。值得借鉴的是，美国总统奥巴马因强推全民医保遭共和党阻击，致使美国政府被迫关门。十年前已有美国媒体评论俄罗斯全民医保是世界上最失败的医疗改革，没想到美国佬在奥巴马的带领下直奔北极熊而去，看来想要混吃大锅饭的人遍布东西南北。 可大锅饭能吃多久呢？即便连年加大投入，俄罗斯医疗的财政资金仍未改善，强制性医疗保险体系至2012年初资金缺口已达约1000亿卢布。 事实上，当年苏联“免费医疗”的真相许多俄罗斯人是有记忆的。即便过去二十多年，感受不那么鲜明，看看朝鲜、古巴的所谓免费医疗，应该也能重温起那种匮乏、劣质带来的伤痛和悲剧。可是为什么很多人依然渴望“免费医疗和教育”呢？ 一方面，俄罗斯自上到下对大政府的依赖犹如幽灵回荡在人们的脑中，从未远离。另一方面，作为政治僭主的普京需要贿赂平民。自2000年在叶利钦扶持之下上台以来，普京的权力之路虽然看似一帆风顺，又拉上好基友梅德韦杰夫上演总统总理二人转，但其所受挑战一直持续不断。其强有力的挑战者包括追求大政府福利国家的俄罗斯共产党、反对福利国家和大政府的右派运动（代表人物为前国际象棋世界冠军和大师卡斯帕罗夫）、极端民族主义阵营（代表人物为杜马老油子日里诺夫斯基）以及敢于质疑其合法性的金融寡头们（例如尤科斯石油公司大老板霍多尔科夫斯基）。此外在市场化进程中，日益加大的地区差异（特别是远东地区经济日益衰落），都给普京当权的合法性提出了挑战。 有史以来，所有僭主的尴尬处境在于他既没有来自传统的权威，也没有来自理性政治过程的权威，因此普京的大打三张牌：一是大树特树个人魅力，试图以个人崇拜来加强权威；二是大搞强国先军的政策，唤起俄国人对往夕苏联帝国荣耀岁月的虚幻激情；三就是耗用公帑大搞政治贿赂。而这最后一招就是急剧扩张的公共福利政策。两千年前斯巴达扶持下上台统治雅典的三十僭主们就玩儿过这一套，用抢来的反对派财产和公共税金收买人心。 用抢来的财富和公帑“行善”，可以有效激发俄国平民对眼前利益的贪欲，以抵销对长远繁荣和长治久安的理性打算。这是普京政治侥幸的精明算计所在。这种算计能够得逞实在也赖于俄国平民的群众基础。例如，去年6月12日俄国国庆日举行的百万人反普京游行中，打出的口号之一就是“要求免费医疗和教育”。这般愚民，不买白不买！ 今天，普遍弱智的中国媒体喜洋洋地转发俄罗斯全民免费医疗的信息，全然忘却了当年的免费食堂。这类炒冷饭的行径喻示着一种“集体无意识”：对旧体制的向往，虽然他们宣称只要其“好”的那一面，而不要其坏处。天下有那么便宜的事吗？
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发表于 2013-10-10 13:49
